Kovid-19 Pandemisi ve Sağlık Hizmetleri

İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra yaşanan en büyük küresel krizle karşı karşıyayız.

Prof. Dr. Mustafa Kasım KARAHOCAGİL

Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Birinci Dünya Savaşı sonuna denk düşen İspanyol Gribi pandemisinden günümüze kadar ilk defa gerçek bir pandemi ile mücadele ediyoruz. Pek çok uluslararası örgüte göre İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra yaşanan en büyük küresel krizle karşı karşıyayız. Yılbaşında Çin’de başlayan ve Kuzey Yarım Kürede yayılan küresel salgın bahar aylarında Avrupa’yı kasıp kavurduktan sonra hız kesmeden Amerika Kıtasına ve Güney Yarımküreye yöneldi. Salgının ilk altı ayını tamamladığımız bu günlerde günlük 200.000 sayısını aşan ve gittikçe yükselen doğrulanmış yeni vaka sayıları ile karşılaşıyoruz. 15 Temmuz itibarı ile dünyada 13 milyondan fazla insan Kovid-19 tanısı aldı, 600 bine yakın insan salgın nedeniyle kaybedildi ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) henüz en kötü günlerimizin bu günler olmadığını yüksek sesle ifade etmeye başladı.

Elimizde etkinliği kanıtlanmış bir antiviral ilaç yok ve önümüzdeki yıl ortalarında kitlesel olarak kullanılabileceği konuşulan aşılardan nasıl bir sonuç alacağımız hala belirsiz. Maalesef, henüz küresel krize yol açan birinci dalganın zirvesini gördüğümüzü kimse söyleyemiyor ve bazı ülkelerde ikinci dalganın başlayıp başlamadığını tartışıyoruz. 

Bu durum aşı bulunsa bile salgının sonlandırılması için yeterli olmayabileceği, henüz etkili bir ilaç tedavisi bulunamayan Kovid-19 karşısında toplumsal bağışıklık kazanmaktan başka çaremizin kalmayabileceği, küresel salgının uzun yıllar boyu devam edebileceği ve salgının etkilerinin çok daha derin ve kalıcı olacağı anlamına geliyor.

Kaldı ki; Kovid-19 salgını sona erse bile dünya geçmişte olduğu gibi gelecekte de başka salgınların tehdidi altında olmaya devam edecektir. Giderek artan ve yaşlanan nüfus, sağlıksız kentleşme ve kalabalık yaşam, göçler, savaşlar ve diğer afetler, dünya ölçeğinde gelir dağılımındaki bozukluklar, küresel ısınma ve iklim değişiklikleri, yaban hayatını dönüştüren uygulamalar, uluslararası seyahatlerde görülen devasa artış, insanlığın değişen davranış ve alışkanlıkları, antimikrobiyal ilaçlara karşı artan direnç gibi nedenlerle dünya genelinde enfeksiyon hastalıklarının epidemiyolojisi değişmektedir. Birleşmiş Milletlere göre 2050 yılına kadar kentlerde yaşayan insan sayısının 2,5 milyar artacak olması, aslında ne kadar büyük bir sorun ile karşı karşıya olduğumuzu göstermektedir. Bu asimetrik değişim nedeniyle yeni ve yeniden önem kazanan enfeksiyon hastalıkları ortaya çıkmakta ve bunlardan bazıları yeni ve daha yıkıcı pandemi riski taşımaktadır.

Enfeksiyon hastalıkları, insanlık için her zaman sorun oluşturmuştur ve bundan sonra da oluşturmaya devam edecektir. Koronavirüs dünyaya hızla yayılmaya başladığında ilk tartışmalar virüsün insan ürünü bir biyolojik savaş aracı mı olduğu yoksa doğal bir mutasyon sonucu mu oluştuğu yönündeydi. İster doğal ister yapay olsun bundan sonra pandemi potansiyeli taşıyan enfeksiyonlar hayatımızın bir parçası olacak ve etkileri öncelikli olarak sağlık sektörü olmak üzere bütün sektörlerde az ya da çok değişimleri tetikleyecektir. Bu yazıda Kovid-19 salgınının ülkemizde ve dünyada sağlık hizmeti üzerine mevcut ve muhtemel etkileri değerlendirilmiştir. 

Birleşmiş Milletlere göre 2050 yılına kadar kentlerde yaşayan insan sayısının 2,5 milyar artacak olması, aslında ne kadar büyük bir sorun ile karşı karşıya olduğumuzu göstermektedir. 

PANDEMININ SAĞLIK HIZMETLERI ÜZERINE ETKISI

Kovid-19 pandemisine bağlı oluşan küresel krizde hiçbir sektör sağlık sektörü kadar etkilenmedi denilirse yanlış olmaz. Her sektörün karşılaştığı zorluklara ek olarak sağlık sistemi, hastalığın yayılımını önlemeye ve etkilenenlere sağlık hizmeti sunmaya çalışırken benzersiz zorluklarla karşılaşmakta, kapasitesini aşan sağlık hizmeti ihtiyacı karşısında yetersiz kalmakta ve her gün insani-vicdani sorunlarla yüzleşmektedir. Sağlık hizmetleri diğer hizmetlerden farklı olarak ertelenemeyen ve tüm toplumu ilgilendiren hassas bir hizmet alanıdır. Sağlık aslında hastalara verilen tedavi edici sağlık hizmetlerinden çok daha geniş bir kavramdır. DSÖ sağlığın insani bir hak olduğu ve herkesin sağlığa eşit şekilde erişim hakkı bulunduğu temel prensibi ile kurulmuştur. DSÖ sağlığı yalnızca hastalık ve sakatlıkların mevcut olmaması hali değil, aynı zamanda fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali olarak tanımlamıştır. Pandemi ise bulaşıcı hastalıklara bağlı oluşan ve küresel toplum sağlığını etkileyen ciddi bir afet durumudur. Bir pandemi oluştuğunda eğer yeterli hazırlığınız yoksa yerel, ulusal ve uluslararası sağlık sistemleri üzerinde yıkıcı etkileri olacaktır. 

Uluslararası sağlık düzenlemelerine taraf ülkelerin sağlık sistemlerinin küresel salgınlara hazırlık ve dayanıklılığının çalışıldığı Küresel Sağlık Güvenliği Endeksi (Global Health Security Index-GSH Index) raporu Ekim 2019’da yayımladı. 195 ülkeyi sağlık güvenliği konusunda sıralayan rapora göre dünya sağlık güvenliği endeksi 195 ülkenin tümünde ortalama 100 üzerinden 40,2 bulunurken, yüksek gelirli ülkelerde bile bu oran ancak %51.9’lara ulaşabilmektedir. Raporda ek olarak ülkelerin %81’inin biyogüvenlikle ilgili göstergelerde en alt kademede puan alıyor olmalarına dikkat çekilmiştir. Dolayısıyla dünyadaki sağlık sistemlerinin salgınlara hazırbulunuşluk açısından oldukça zayıf kaldığı ortaya çıkmaktadır. Türkiye yayımlanan GHS endeksi raporuna göre sağlık sistemi güvenliği alanında %52.6 ile 195 ülke arasında 40’ıncı sırada bulunuyor. Küresel pandemiye ülkemizin verdiği mücadelenin başarısı ile uyumlu olan bu sıralama, ön sırada yer verilen Avrupa ülkeleri ve Amerika için ne yazık ki çok doğru bir değerlendirmede bulunulmadığını ortaya koyuyor. Salgının başladığı günlerde Dünya Ekonomik Forumu (DEF) yıllık Küresel Riskler Raporunu yayımlamış, dünyadaki sağlık göstergelerinde olumlu gelişmelerin yavaşladığına dikkat çekmiştir. Raporda Dünya çapında sağlık sistemlerinin bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanan küresel salgın riskine karşı yetersiz hazırlandığına, hiçbir ülkenin bir epidemi veya pandemi ile mücadele etmeye tam hazırlıklı olmadığına vurgu yapılmıştır. Sonuç olarak bulaşıcı hastalıklara bağlı muhtemel küresel krizlerin toplumsal ve ekonomik etkilerine karşı kırılganlığımızın arttığını değerlendiren rapor, aslında bugüne bir projeksiyon tutmuştur. Bu ve benzeri raporlarla Küresel Sağlık Güvenliğinin kolektif bir sorumluluk olduğu ve risk altındaki ülkeleri desteklemek için etkin bir uluslararası sağlık güvenliği organizasyonu gerektiği ifade edilmesine rağmen, yaşanan gelişmeler bunun gerçekleşmediğini göstermiştir. Sağlık güvenliği tüm dünyada yetersizdir ve hiçbir ülke salgın potansiyeli taşıyan bulaşıcı hastalıklara karşı tam olarak hazırlıklı değildir. Son zamanlarda çoğu değerlendirmede DSÖ’nün Kovid-19 pandemisi karşısında pozisyonu tartışmaya açılmıştır. Pandemi sürecinde DSÖ kendinden beklenen uluslararası misyonu, varlığını sorgulatacak ölçüde yerine getirememiş ve yetersiz kalmıştır. Ancak DSÖ’nün yapamadıklarından çok bütün ülkelerin, geliyorum diyen pandemiyi yeterince ciddiye almadıkları da anlaşılmaktadır. Ülkelerin ulusal pandemi planların olmadığı, olsa bile uygulanabilir olmadığı, yaşlı nüfusları yüksek olan gelişmiş ülkelerin bile yeterli yoğun bakım kapasitesinin bulunmadığı, ilaç, kişisel koruyucu ekipman ve tıbbi malzeme tedarik zincirlerinin oldukça zayıf olduğu ve sağlık alanında erken uyarı sistemlerinin yeterince güçlü olmadığı gerçeklerine odaklanmak çok daha doğru olacaktır. Kovid-19 pandemisi sağlık sistemlerinin sağlamlığını, ülkelerin acil durumlara hazırlık ve yanıt yeteneklerini dramatik bir şekilde test etmiş oldu. Maalesef tüm dünyanın sağlık güvenliği açısından raporlarda ifade edilenlerden çok daha kötü durumda olduğu ortaya çıkmış oldu. 

DSÖ sağlığın insani bir hak olduğu ve herkesin sağlığa eşit şekilde erişim hakkı bulunduğu temel prensibi ile kurulmuştur

Bir salgının kontrolünde kuvvetle önerilen baskılama ve hafifletme stratejilerini uygulamayarak, toplumsal bağışıklığın gelişmesini bekleyen yaklaşımlar bu salgın sürecinde görüldü, ancak etkilerinin yıkıcı olduğu da görüldü. Baskılama ve hafifletme stratejilerini uygulamasına rağmen sağlık kapasitelerinin üzerinde bir yük altında kalan çoğu gelişmiş ülkenin sağlık teknolojileri ve yoğunbakım kapasiteleri salgın karşısında çaresiz kaldı. Sağlık alt yapısının iyi olduğu bilenen Avrupa ülkeleri ve ABD salgının yayılımını hafifletecek idari tedbirler dışında göz dolduran hiçbir şey yapamadı. Gelişmiş ülkeler salgının toplumsal etkilerini hafifletecek devasa bütçeler açıkladılar, ancak sağlık hizmeti sundukları insanlara ciddi maliyetler fatura etmekten geri durmadılar. Hatta kendi vatandaşlarını yurtdışından ülkelerine transfer edip, yaptıkları operasyonun maliyetini kendi vatandaşına ödetmeye kalktılar. 

1980’li yıllardan itibaren hayatın neredeyse her alanına etki eden neoliberal politikalar, birçok ülkede kamunun sağlık sistemi içindeki ağırlığının önemli ölçüde azalmasına yol açmıştır. Batılı ülkeler, kamunun sunmaktan kaçındığı sağlık hizmetlerinden kalan boşluğu özel sağlık sigorta sistemleri ile doldurmaya çalışmıştır. Ancak, sadece ABD’de 27,5 milyon insanın herhangi bir sağlık sigortası olmadığı düşünülürse, bu durum kamu sağlığının ön plana çıktığı kriz dönemleri için ciddi sorunlar ortaya çıkmasına yol açmıştır. Kendi vatandaşına sağlık hizmeti sunumunda yetersiz kalan gelişmiş ülkeler, küresel yardım çağrılarına duyarsız kaldılar. Hatta uluslararası örgütlerde birlikte bulunan komşu devletler birbirlerinin kişisel koruyucu ekipman siparişlerine el koyacak hale geldiler. Sağlık personelinin kişisel koruyucu ekipman temin edilmediği için görevinden istifa ettiğini, yetersiz teçhizat nedeniyle yaşlı ve risk grubundan insanların ölüme terkedildiğini duyar olduk. Sonuçta ülkemizde %2.5’lar civarında seyreden Kovid-19’a bağlı ölüm oranları bazı gelişmiş ülkelerde %10-15 oranlarına kadar yükseldi. Sonuç olarak çoğu ülkenin sağlık ve sosyal güvenlik sistemleri bu krizi göğüsleyemedi ve küresel salgın tüm toplumların ama özellikle Batılı toplumların sağlık güvenliği algısını yerle bir etti.

Türkiye’de ise Sağlık Bakanlığı, erken dönemde çalışmalarına başlamış, 10 Ocak 2020’de DSÖ’nün pandemi ilanından tam iki ay önce bilimsel danışma kurulunu oluşturmuştur. Erkenden alınan tedbirlerle salgının ülkemize girişi ertelenmiş, etkili filyasyon çalışmaları ile salgının toplumsal yayılımı sınırlandırılmıştır. Ülkemizin pandemi mücadelesindeki başarısı pek çok faktöre bağlıdır, ancak belki de en önemli olanları son yıllarda sağlık ve sosyal güvenlik sistemimizde yeniden yapılanma süreci yaşanmış olması ve Sağlık Bakanlığının ciddi bir tecrübeye sahip olmasıdır. Korona pandemisi öncesi Sağlık Bakanlığı 15 yıllık bir tecrübe 

Kovid-19 pandemisi sağlık sistemlerinin sağlamlığını, ülkelerin acil durumlara hazırlık ve yanıt yeteneklerini dramatik bir şekilde test etmiş oldu. Maalesef tüm dünyanın sağlık güvenliği açısından raporlarda ifade edilenlerden çok daha kötü durumda olduğu ortaya çıkmış oldu.

ve hazırlık dönemi geçirmişti. Bir pandeminin yakında ortaya çıkabileceği 2002 yılında SARS, 2006 yılında kuş gribi salgınları geliştiğinde öngörülmeye başlanmış, Ulusal İnfluenza Pandemi Planı hazırlıkları 2006 yılında tamamlanarak ilk defa yayımlanmıştı. 2009 yılında yaşanan H1N1 Domuz Gribi pandemisi ile mücadele bu plan çerçevesinde yapıldı. Böylece yapılan planların sahada uygulanma fırsatı ortaya çıkmış oldu. Domuz Gribi pandemisi beklenenden daha hafif seyirli geçmesine rağmen ulusal influenza sürveyansı devam etti. Daha sonra Ebola, Zika ve MERS-Cov vb. salgınlar ortaya çıktı, ancak yerel-bölgesel düzeyde kalarak bir pandemiye dönüşmedi. Bu gelişmeler doğrultusunda 2019 yılında Ulusal İnfluenza Pandemi Planı güncelleme çalışmaları başlatıldı. Üniversite ve bilim kurulları ile birlikte çalışılarak plana son şekli verilmişken, Koronavirüs salgını patlak verdi. Böylece Sağlık Bakanlığı hem teorik hem de pratik olarak pandemilere karşı yeterli hafıza ve tecrübeye sahip olarak, Koronavirüs salgınına karşı etkin bir mücadeleye başladı.

Bunun yanında ülkemizin Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde son 15 yılda kazandığı mevcut sağlık hizmeti kapasitemize vurgu yapılmadan geçilmemelidir. Özellikle şehir hastanelerinin devreye alınması ile nüfusa göre 10.000’de 28 yatak ve 100.000’de 49 YBÜ yatak sayısı ile birçok Avrupa ülkesinin üstünde bir kapasite geliştirilmiş oldu. Çin’den gelen ilk bilgilerdeki karmaşaya rağmen kendi tecrübemiz oluşmaya başlayınca ilk günlerde görülen yüksek ölüm oranları gittikçe azalmıştır. Buna toplum olarak dünyada diğer ülkelerde görülmeyen şekilde birlik beraberlik ruhuyla alınan kararlara uyum göstermemizi de eklemeliyiz. Aslında istediğiniz kadar teknoloji ve kapasite geliştirirseniz geliştirin yüzünüzü topluma dönmeden, şeffaf ve güven verici yaklaşımlar sergilemeden bir salgınının üstesinden gelemezsiniz. Bir salgınla baş etmenin tek yolu toplumla birlikte hareket edebilmektir. Ülkemiz bunun en güzel örneklerinden birini vermiştir.

Ülkemizde %2.5’lar civarında seyreden Kovid-19’a bağlı ölüm oranları bazı gelişmiş ülkelerde %10-15 oranlarına kadar yükseldi.

Küresel salgınla mücadeledeki başarımıza rağmen ülkemizde ilk vakanın bildirildiği 11 Mart tarihinden günümüze kadar yaklaşık 220 bin vaka ve 5.500 civarında ölüm rapor edildi. Yasaklarla geçen bu süreç çok kolay olmadı ama Sağlık Bakanımızın toplumsal bağışıklığımızın henüz %1’in altında olduğunu açıkladığı bu günlerde her şey aslında ilk vakanın görüldüğü Mart ayının 11’ine geri dönmüş oldu denilebilir. Bu tablo birkaç yıl sürebilecek zorlu bir sürecin henüz başında olduğumuz anlamına gelmektedir.

Küresel salgın göstermiştir ki, toplumsal yaşamın en temel ihtiyaçları arasında, olmazsa olmaz unsurlar olarak, “su ve gıda güvenliği” yanında artık “sağlık güvenliği” en başta gelmektedir. Mevcut krizi insan odaklı yönetmek ilk önceliğimiz olmasına rağmen orta ve uzun dönemli salgının ve artçı dalgalarının iş ve sosyal hayat üzerine olduğu kadar sağlık sistemleri üzerine etkilerini de dikkatle izlemek gerekir. Koronavirüs pandemisi sonrasında diğer alanlar yanında sağlık alanında küresel bir dönüşüm beklenmeli ve buna göre hazırlıklar yapılmaya başlanmalıdır. İspanyol Gribi pandemisi ve II. Dünya Savaşı ardından “kamu sağlığı” kavramının yükselmesi kaçınılmaz olmuş ve sonuçta uluslararası regülasyon ihtiyacı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nü doğurmuştu. Bundan sonra insan odaklı yaklaşımlarla sorunların ele alınacağı ulusal sağlık sistemleri ve uluslararası sağlık regülasyonları oluşturulması ve küresel krizlere daha etkin hazırlık yapılması vazgeçilmez hale gelmiştir. Aksi halde insanın merkezden çıkacağı her anlayış, yeni sorunlarla sonuçlanacak ve dünyamız daha yaşanmaz hale gelecektir.

PANDEMI SONRASI SAĞLIK HIZMETLERININ DÖNÜŞÜMÜ

Kovid-19’un hızla yayılarak gelişmiş ülkeler dâhil çoğu ülkenin sağlık sistemlerini zorlaması daha sağlam, daha esnek ulusal sağlık kapasitelerine ve daha etkin uluslararası işbirliğine duyulan ihtiyacı ön plana çıkarıyor. Aslında kriz dönemlerinde en fazla eksikliği hissedilen şey yeterli sağlık kapasitesi yanında acil durum organizasyon becerisi ve kriz yönetimidir. Olağanüstü zamanlar için hazırlık yapmak ve bu dönemlerde kullanılacak yöntem ve araçları tasarlamak çoğu defa gereksiz ve sürdürülemez bir maliyet olarak nitelendirilebilir. Ancak gelecek projeksiyonu yapan ülkeler, beklenmedik gelişmeler karşısında hizmetlerini kesintiye uğramadan yürütebilmek ve kriz sonrası toplum olarak ayakta kalabilmek için normal zamanlarda olağanüstü dönemler için tedbir almaya çalışmalıdır.

Kovid-19 sonrası dönem sadece ulusal ve bölgesel değil, aynı zamanda küresel yeni yapılanmalara veya var olan yapıların revizyonuna şahit olacaktır. Bazı ulus devletlerin kendi vatandaşlarına, bölgesel örgütlerin ise üye hatta komşu ülkelerine adeta sırt çevirdiği bir ortamda mevcut durum pandemi sonrası ön plana çıkacak eğilimlere dair ipuçları vermektedir. Bunların ilki, “güçlü devlet” kavramının yeniden itibar kazanacağıdır. Vatandaşının sağlığını gözeten sağlık, güvenlik ve refah sağlayıcısı olarak iç koruyucu kimliğiyle güçlü devlet anlayışı öne çıkacaktır. Başta DSÖ ve AB gibi uluslararası örgütlerin mevcut pandemideki verimsiz ve yetersiz rolleri de hesaba katıldığında, kendi kendine yeten devlet ile güçlü devlet kavramları arasındaki ilişki önem kazanacaktır. Uluslararası güç değerlendirmelerinde bundan sonra sağlık sistemi, tedarik zinciri, acil durum kapasitesi, kriz yönetimi ve organizasyon becerisi gibi kriterler de dikkate alınmak zorunda kalınacaktır.

Bölgesel ve küresel salgınlar sadece bir kamu sağlığı sorunu değil aynı zamanda doğrudan ve dolaylı bir ulusal uluslararası güvenlik sorunudur. Krizden en çok küresel ticaret ve trafiğin en yoğun olduğu kalabalık ülke ve şehirlerin öncelikle etkilenmesi sınır güvenliğinin önemini gündeme getirmiştir. Bundan sonra küresel sağlık güvenliği bütün devletler açısından sınır güvenliğinin ayrılmaz bir parçası haline gelecek, sınırların önemi artacak, uluslararası serbest dolaşıma bazı sınırlamalar getirilecektir. Ancak her ülke kamu sağlığını korumak ile insani faaliyetleri kısıtlamak arasında hassas bir denge bulmalı, bunları yaparken insan haklarına da saygılı olmalıdır. 

İstediğiniz kadar teknoloji ve kapasite geliştirirseniz geliştirin yüzünüzü topluma dönmeden, şeffaf ve güven verici yaklaşımlar sergilemeden bir salgınının üstesinden gelemezsiniz.

Ülkeler arasında sağlık alanında ikili ve bölgesel iş birliği mekanizmaları bulunmasına rağmen, yaşanmakta olan süreçte bunlardan beklenen verim alınamamıştır. DSÖ’nün acil durum ve pandemi ilanında gecikmesinden ve gerekli işbirliklerini zamanında hayata geçirememesinden kaynaklanan değişim dönüşüm talepleri yüksek sesle dile getirilecektir. Her ne kadar ABD dışında henüz desteğini çekeceğini bildiren ülke olmadı ise de pandemi sonrası dönemde DSÖ’ye yönelik eleştirilerin artarak devam edeceğini en azından yeniden yapılanma taleplerinin artacağını söyleyebiliriz. Tartışmalar küresel boyutta yeni bir kurumsal oluşuma gidilmesine evrilirse, ortaya çıkacak yeni kurumsal yapının şekillenmesinin öncülüğünü ülkemiz pandemi ile mücadeledeki başarısı nedeniyle yapabilir. Ancak alternatif bir uluslararası sağlık organizasyonunun, yaşadığımız tecrübeler ışığında daha etkin bir performansı nasıl sergileyeceği somut olarak ortaya konamadığı müddetçe, yeni çözümler üretmesini beklemek gerçeklerden uzak bir yaklaşım olacaktır.

Gelecekte sağlık sistemleri pandemilerin oluşumunu ve oluşan pandemilerin yayılımını önlemek üzerine yoğunlaşacaktır. Salgınlarla ilgili acil durum kapasiteleri, erken uyarı sistemleri, bilgi ve veri paylaşımı, sınır kontrolleri, medikal istihbarat ve Tek Sağlık politikası vb. başlıklar uluslararası düzeyde önem kazanacaktır. Son gelişmeler medikal istihbarat anlamında, dünya genelindeki sağlık tehditleri, diğer ülke sağlık kapasiteleri, bulaşıcı hastalıkların coğrafi dağılımı, çevresel sağlık riskleri, ulusal ve askeri öneme sahip biyomedikal ve biyoteknolojik konulardaki kritik gelişmelere ait ülke verilerin paylaşılması, toplanması ve değerlendirilmesinin önemini ortaya koymuştur. Pandemi sonrası dönemde hayvanlardan insanlara yakın temas nedeniyle bulaşan zoonotik enfeksiyonların neden olduğu pandemi riski üzerinde daha ciddi çalışmalar yapılmalıdır. İnsanlardaki bulaşıcı hastalıkların %50-60’ının zoonozlar olduğunu dikkate aldığımızda bunun önemi daha iyi anlaşılacaktır. Tek Sağlık politikasının geliştirilmesi ve uygulanması yeni döneminin diğer önemli konularından birisi olacağı görünmektedir. Tek Sağlık, insanlar, hayvanlar ve çevre için en uygun sağlık sonuçlarını elde etmek amacıyla yerel, ulusal ve küresel düzeyde iş birliği yapan birçok disiplinin ortak çabası olarak tanımlanabilir. Zoonotik hastalıkların dinamiğini anlamak, entegre izleme sistemleri uygulamak ve önleyici stratejiler geliştirmek ve bu yolla zoonotik bir hastalığın salgın haline gelmesini önlemek Tek Sağlık yaklaşımının en önemli hedefleri arasındadır. Bu amaçla, insan, hayvan ve çevre sağlığına odaklanan Tek Sağlık politikaları geliştirilmelidir. DSÖ, bir ülkedeki salgınları erken dönemde tespit edecek erken uyarı sistemleri üzerinde çalışmalı, salgın risklerini analiz edip, uluslararası yayılım riski taşıyan salgınları kontrol etmek için risk altındaki ülkelere destek sağlamalıdır. 

Uluslararası güç değerlendirmelerinde bundan sonra sağlık sistemi, tedarik zinciri, acil durum kapasitesi, kriz yönetimi ve organizasyon becerisi gibi kriterler de dikkate alınmak zorunda kalınacaktır. 

Sağlığın bir kamu hizmeti olarak ele alınması, hizmet sunumu ve finansmanının buna dayalı olarak yapılandırılmasının ülkeler ve toplumlar açısından ne kadar önemli olduğu salgınla birlikte, açık bir şekilde, görülmüştür. Pandemi döneminde ülkemiz her vatandaşına Kovid-19 ile ilgili ücretsiz sağlık hizmeti sunarak başarılı olmuştur. Bu durum pandemi sonrası dönemde devam ettirilmeli ve ülkemizde güzel bir örneği sergilenen bu anlayış ve uygulama diğer ülkelere örnek olacak şekilde geliştirilmelidir. Türkiye’nin halk sağlığı alanına daha çok yatırım yapması özellikle koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan kaynağın artırılması gereklidir. Toplumsal açıdan bakıldığında hastalananları tedavi etmek, hastalık oluşumundan önce korumaktan çok daha zor ve maliyetlidir. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin temel amacının insanların hasta olmasını engellemek olduğu unutulmamalı, mevcut tedavi merkezli sağlık sistemi yapılanmaları yerine aile hekimliği sistemi güçlendirilerek, koruyucu hekimlik uygulamalarına daha fazla ağırlık verilmelidir.

Bir kısmı önlense bile önlenemeyen bir pandemi oluştuğu zaman tüm dünyada etkin sağlık hizmetleri yönetimi, teşhis ve tedavi teknolojileri, tanı ve tedaviye yönelik sağlık kapasitesi ve yetişmiş insan kaynakları hayati öneme haiz olacaktır. Bu sebeple ülkelerin sahip olduğu bu imkân ve yeterlikleri daha üst bir seviyeye taşımak ve bunları sürdürülebilir kılmak için akıllı yatırımlar yapması önemlidir. Salgından sonra sağlık sektöründe inovasyonların kamu ve özel sektör tarafından daha fazla destekleneceği ve sağlık alanında Ar-Ge odaklı yatırımlarının artış göstereceği söylenebilir. Kişisel koruyucu ekipmanlar, sofistike tanı cihaz ve kitleri, kalp ve solunum destek cihazları ve etkili ilaçların tedarik zinciri bir salgınla mücadelede çok önemlidir. Yine stratejik bir ürün olduğu salgınla birlikte çok daha iyi anlaşılan aşı üretimi konusunda Üniversite-Sanayi-Sağlık Bakanlığı işbirlikleri ile daha ciddi çalışmalar yapılmaya başlanmalıdır. Bu bağlamda salgın sona erse de, gelişmiş tanı tedavi amaçlı medikal cihazlar, tıbbi sarf malzemeleri, aşı ve ilaçların yerelde üretimin desteklenmesi savunma sanayi alanında olduğu gibi kritiktir. Bu sebeple pandemi süreci devam etse bile bir an önce Savunma Sanayi Müsteşarlığı benzeri bir yapı olarak Sağlık Sanayi Müsteşarlığı kurulmalı, kritik öneme sahip tıbbi cihaz ve tıbbi ürünlerin ve aşı ve ilaçların üretiminde mutlaka ama mutlaka yerliliğin ve kendi kendimize yeterliliğimizin sağlanması üst düzeyde planlanmalıdır. 

Tartışmalar küresel boyutta yeni bir kurumsal oluşuma gidilmesine evrilirse, ortaya çıkacak yeni kurumsal yapının şekillenmesinin öncülüğünü ülkemiz, pandemi ile mücadeledeki başarısı nedeniyle yapabilir.

Benzer şekilde Amerika ve Avrupa’da örnekleri bulunan hastalık önleme ve kontrol merkezi (CDC, ECDC) benzeri müstakil bir referans kuruma ihtiyaç olduğu pandemi süreci ile birlikte belirgin olarak ortaya çıkmıştır. Bu kurum (Milli Sağlık Kurumu ve/veya Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi) bulaşıcı hastalıklar açısından küresel değişimleri izleyip analiz etmek, problemleri erkenden tespit ederek çözüm önerileri geliştirmek, korunma ve kontrol tedbirleri konusunda çalışmalar yapmak, yeni aşı ve antimikrobik madde araştırma geliştirme faaliyetlerine destek vermek, ulusal enfeksiyon hastalıkları stratejisini geliştirmek, yerel, bölgesel ve küresel salgınlar ve biyolojik savaş-biyoterörizm odaklı çalışmalar yapmak, ulusal pandemi planlarını güncel tutmak ve çoklu sektörel bazda diğer kurumlar için öngörülen görev ve sorumlulukların uygulamasını takip etmek gibi çok önemli görevleri ifa edecektir. 

Mevcut Kovid-19 salgını sağlık hizmet kapasitelerinin gelecekteki acil durumlarla baş etmek için daha kapsamlı ve ayrıntılı şekilde planlanması ve donatılması gerektiğini göstermiştir. Ancak sağlık hizmeti sunum kapasitesini pandemilerde oluşan yüke göre artırmak çok mantıklı ve sürdürülebilir görünmemektedir. Doğru olanı kriz anında mevcut kapasiteleri hızla artırmaya müsait esnek planlamalar yapabilmektir. Bugün var olan hastane anlayış ve sistemlerinin neredeyse tamamı akut hastalıklara göre düzenlenmiştir. Hastaneler inşa edilirken salgın ve afetler gibi acil durumlar göz önünde bulundurularak rutin tedavi hizmetleri ihtiyaçları yanında daha fazla kriz odaklı esnek binalar olarak planlanmalıdır. Özellikle enfeksiyon kontrolünü en üst düzeye çıkaran mimari tasarımlar uygulanmalı, şehir hastanelerinde veya bölge hastanelerinde üst düzey yoğunbakım merkezleri kurulmalıdır. Pandemi sürecinde önemli bir rol üstlenen şehir hastaneleri yalnız tedavi odaklı kalmamalı bir sağlık Ar-Ge merkezlerine dönüşmelidir.

Bir pandemide salgınla mücadeleyi hastane odaklı yürütmek makul değildir. Bunu hiçbir ülkenin hasta ve yoğunbakım yatak kapasitesi kaldıramayacaktır. Bir pandemiyi toplumsal hayatın her alanında karşılamak ve toplumla birlikte salgına karşı mücadele etmek çok daha doğru bir yaklaşımdır. Bunun yanında salgınları önleme çabaları ve koruyucu hekimlik uygulamalarının ön plana çıkması gereklidir. Aslında pandemi nedeniyle sağlık sistemimizde aile hekimliği üzerinden koruyucu hekimliğin güçlendirildiği ve özellikle sevk zincirinin getirildiği bir sistemi yerleştirmek fırsatı doğmuştur. Bakanlığımızın pandemi sürecinde randevusuz hasta bakmama kararı isabetli olmuş, hastalar daha fazla aile hekimlerine gitmeye başlamış, gereksiz hastane ziyaretleri yapılmamış ve ülkemizin sağlık harcamaları beklenenin aksine yoğunbakım hastaları hariç olmak üzere oldukça azalmıştır. Aslında olması gereken de hastaların öncelikle aile hekimlerinde takip ve tedavi edildiği, gerekli ise aile hekimleri tarafından hastanelere ve ilgili uzman hekime yönlendirildiği sevk zinciri sistemidir. Bu durumun kalıcı olması ancak aile hekimliği siteminin güçlendirilmesi ve sevk zinciri zorunluluğunun getirilmesi ile mümkün olabilir. 

Bir an önce Savunma Sanayi Müsteşarlığı benzeri bir yapı olarak Sağlık Sanayi Müsteşarlığı kurulmalı, kritik öneme sahip tıbbi cihaz ve tıbbi ürünlerin ve aşı ve ilaçların üretiminde mutlaka ama mutlaka yerliliğin ve kendi kendimize yeterliliğimizin sağlanması üst düzeyde planlanmalıdır.

Bina ve teknik alt yapının yanı sıra sağlık hizmetinin etkili ve verimli bir şekilde yürütülebilmesi gerekli bilgi ve tecrübe birikimine sahip, yeterli sayıda sağlık çalışanı ile mümkündür. Türkiye dünyadaki en başarılı ve iyi yetişmiş tıp doktorlarının olduğu bir ülkedir. Bu krizlerin göğüslenmesinde çok önemli bir avantaj olmakla birlikte krizler ve acil durumlarda, artan iş yükünü karşılamaya hazır yedek iş gücünün planlanması, eğitilmesi ve gerektiğinde sağlık hizmet sitemine dâhil edilmesi de önemli bir hazırlık alanı olarak görülmelidir. Bu nedenle ülkenin sağlık alanında eğitimli ve tecrübeli personeline yönelik insan kaynakları envanterinin ayrıntılı hazırlanmasına ihtiyaç vardır. Özel sektördeki hekimler ve kritik bakım personeli, emekli sağlık personeli ve eğitimlerinin son yılındaki tıp ve sağlık öğrencileri olağanüstü durumlarda beraber çalışma amacıyla gözden geçirilmeli ve kriz durumlarında göreve çağrılmak üzere eğitilmelidir.

Salgın sürecinde uzaktan eğitim ve uzaktan çalışma yeni dönemin gerekleri olarak gündemimize hızlıca girmiştir. Pandemi sonrası dönemde sağlık sektörünün her alanında sanallaşmanın ön plana çıkacağı ifade edilmektedir. Salgın uzarsa veya tekrarlayan salgınlar yaşanırsa sağlık hizmetlerinin uzaktan yürütüleceği sanal-dijital yöntemler çok daha erken hayata geçecek gibi görünmektedir. Aslında küresel salgının sanal-dijital çağın başlangıcı olacağını söylemek pek abartılı olmayabilir. Ev ofislerinden hekimlik uygulamalarının yürütüleceği zamanlar çok uzak görünmüyor. Stanford Üniversitesi birinci basamakta sosyal mesafeyi koruyan, hastaların hekimler tarafından yönlendirildiği ve hastanın kendi kendine uzaktan muayenesinin yapıldığı bir videovizit metodunu kullanmaya başladığını yakında duyurmuştu. Sadece Kanada ve ABD’de 2014 yılında gerçekleşen sanal visit sayısı 75 milyonun üzerinde olup bunun yakın bir gelecekte yılda 300 milyona ulaşacağı beklenmektedir. Ülkemizde de birinci basamak sağlık hizmetlerinin çoğunun özellikle koruyucu hekimlik uygulamalarının hasta ve doktor arasında online platformlar veya tele-tıp üzerinden yürütülmesi mümkündür. Zaman kaybetmeden hızlı ve güvenli sağlık taramaları, uzaktan vizite veya sağlık danışmanlığı gibi yeni fırsatlar yakalanabilir. Bunun yanında giyilebilir dijital cihazları ile yaşam fonksiyonlarının sürekli takibi yapılarak bireylerin olası sağlık riskleri konusunda bilgi edinilebilir. Yeni teknolojiler sayesinde E-sağlık uygulamaları, kişiye özel ilaç ve tedavi düzenlenmeleri hayata geçirilebilir. Bu yolla sosyal mesafe korunurken hem daha kişiselleştirilmiş tedavi imkânları ortaya çıkacak hem de sağlık hizmetlerinin etkinliği artacaktır. Ancak öncelikle sağlık okuryazarlığının geliştirilmesi ve teknolojiyi kullanabilen, kendi sağlığı için daha aktif olan bireylerden oluşan toplumsal bir değişim gerekli olacaktır.

Birinci basmak dışında da sağlık hizmeti sunumunda E-sağlık uygulamalarının yükselişi beklenmektedir. E-sağlık kapsamında tele-tıp, mobil sağlık, dijital hastaneler, robotik sağlık, elektronik sağlık kayıtları gibi uygulamaları hayata geçiren ülkeler mevcuttur. Sağlık hizmetlerinin hastanelerin dışına çıkması bütünsel sağlık hizmeti yaklaşımının yaygınlaşması bundan sonra yükselen eğilimler arasında olacaktır. Hastanelerin yetersiz kaldığında veya hastaneye gelmesine gerek olmayanların evde takip edilmesi, daha uygun hastaların sanal-dijital ortamlarda yardımcı sağlık personeli aracığıyla müdahale edilebileceği uygulamalar mevcuttur. Hastanelerin dijitalleşmesi tanı ve ameliyat uygulamalarında kullanılan robotik teknolojiler, 3 boyutlu yazıcı teknolojisiyle kişiye özel implant üretilen 3B atölyeleri bulunan hastanelere kadar çok geniş fırsatlar sunmaktadır. E-Sağlık sistemi uygulanan ülkelerde hastaların büyük bir çoğunluğu (%70-80) birinci basamakta tutulmuştur. Bu sayede sağlık harcamalarında tasarruf sağlanmıştır. İlgili kliniklerinde hasta bekleme süreleri azalmış ve hizmete erişim kolaylaşmıştır. Halen ülkemizde E-nabız ve radyoloji temelli tele-tıp uygulamaları ve evde bakım hizmetleri uygulanmaktadır. Takip tedavi maliyetlerini oldukça azaltan bu uygulamalar tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de henüz yeterli değildir.

İnternetin yaygınlaşması, nesnelerin interneti (IoT) ve her şeyin interneti (IoE) kavramlarının ortaya çıkmış olması, yakın bir gelecekte her şeyin sanal-dijital olarak birbirine bağlanması anlamına gelmektedir. 2014 yılı sonunda tüm dünyada 3,9 milyar akıllı cihazın birbirine bağlı olduğu, bu sayının 2020 yılında 25 milyara ulaşacağı tahmin edilmektedir. Akıllı cihazlar kanalıyla her gün sürekli olarak üretilen veri miktarı akıl almaz boyutlardadır. BigData adı verilen bu veri havuzu, çok uzak olmayan bir gelecekte hayatın her alanı için gerekli veriyi hızlıca sağlayacaktır. Yakın gelecekte sağlık hizmetleri BigData ve yapay zeka yönetimi ile birlikte neredeyse tamamen dijitalleşebilir. Hatta dijitalleşme sayesinde dünya genelinde her eve ve her kişiye daha az maliyetle sağlık hizmetlerine erişim imkanı sunulabilir. General Electric’e göre sağlık sektörüne yönelik yapay zeka pazarı 2021 yılı itibariyle 6,5 milyar doları aşacaktır. Yapay zeka ve dijitalleşme sağlık yöneticilerinden hekimlere, hastalardan hasta yakınlarına kadar herkes için bir kolaylık sağlamaktadır. Ancak en önemli husus bu hızlı gelişen dünyada bilgi kirliliğidir, bu yüzden doğru bilgiye erişim ve bilgi-veri güvenliği dijitalleşmenin olmazsa olmazı olarak öne çıkacaktır. 

Özel sektördeki hekimler ve kritik bakım personeli, emekli sağlık personeli ve eğitimlerinin son yılındaki tıp ve sağlık öğrencileri olağanüstü durumlarda beraber çalışma amacıyla gözden geçirilmeli ve kriz durumlarında göreve çağrılmak üzere eğitilmelidir.

Dünyadaki bu gidişata uygun olarak ülkemizde de E-sağlık, tele-tıp, mobil bakım ve evde bakım uygulamaları yaygınlaştırılarak kurumsallaştırılmalı, sağlık kurumlarının dijitalleşmesi desteklenmeli, tıbbi veri ve kayıt yazılımları geliştirilmeli ve bunun için gerekli alt yapı kurulmalıdır. Bütün bunların günlük kullanıma girmesi belki bir zaman alacaktır, ancak artık bu gidişten bir dönüş olmayacaktır. Bu salgında Sağlık Bakanlığı temaslı takibi için dünyadaki örneklerine benzer bir akıllı telefon uygulaması olan “Hayat Eve Sığar” uygulamasını başarı ile uyguladı. Bu ve benzeri teknolojilerin bundan sonra daha fazla önem kazanacağı görülmektedir. Bu nedenle dijital sağlık uygulamaları konusunda yerli ve milli bir perspektif kurulmalı, sağlık alanında konunun asıl sahibi olan meslek mensuplarına yönelik sağlık yazılım mühendisliği teşvik edilmeli, milli yazılımlar desteklenmelidir. Bu konuda TÜBİTAK, Kalkınma Ajansları vb. kurumlar daha fazla inisiyatif almalıdır. Dijitalleşme ile birlikte sağlık okuryazarlığının önemli oranda artacağı göz önünde bulundurularak bu alana daha fazla önem verilmelidir.

Koronavirüsün Çin’de laboratuvarda özel olarak üretildiği, aşısının hazır olduğu fakat piyasaya sürülmek için beklendiği, yaşlı nüfusun bu salgınla ortadan kaldırılmak istendiği, 5G teknolojisi ile insanların dijital çağa ve robotik döneme geçişe adapte olmalarının sağlanmak istediği vb. iddiaları salgının başından beri duyuyoruz. Günümüz dünyasında söz sahibi olan materyalist ve emperyalist anlayış ve dünyaya hâkim olan sömürü düzeninin de etkisiyle bu iddiaların bir kısmı insanlar tarafından ilgiyle takip edilmekte ve benimsenmektedir. İddiaların doğruluğu ve yanlışlığı zamanla ortaya çıkacak olsa da ortada duran asıl realite küreselleşen dünyamızda etik değerlerin ve güven duygusunun kaybedildiğidir.

Hekim ile hasta arasına giderek daha çok sayıda araç-gereç, cihaz ve teknoloji girmektedir. Eskiden sanat kabul edilen, usta çırak ilişkisi ile öğretilen ve fütüvvet ve ahilik geleneğiyle mesleki ahlak ve estetik değerlerini geliştiren hekimlik mesleği teknolojik gelişmeler karşısında neredeyse teknik bir meslek haline dönüşme riski ile karşı karşıyadır. Sadece teknik bir meslek erbabı olan doktor-tabip yetiştirmek istemiyor, hikmetli hekimler yetiştirmek istiyorsak, bu dijital değişim ve dönüşümü iyi okumak zorundayız. Bunun için teknolojik gelişmeleri, çağdaş tıp eğitim yöntemlerini göz ardı etmeden, kendi kültür kodlarımızdan neşet eden değerlerle donattığımız bir tıp eğitim yöntemini oluşturabilmeliyiz. Eğer hekimlerimizi insan ve değer odaklı yetiştirebilirsek gelecekteki sağlık sistemimizin de insan ve değer odaklı kalacağından emin olabiliriz. 

Hastanelerin dijitalleşmesi tanı ve ameliyat uygulamalarında kullanılan robotik teknolojiler, 3 boyutlu yazıcı teknolojisiyle kişiye özel implant üretilen 3B atölyeleri bulunan hastanelere kadar çok geniş fırsatlar sunmaktadır.

Salgınlar ve benzeri küresel afetler pek çok değişimi tetikleyebilir. Ancak unutmamamız gereken şey değişimin uygun şekilde yönetilmesi, krizlerin fırsata çevrilebilmesidir. Bu noktada aslında üniversitelerin ve bilim kurullarının öncülüğünde bilgi ile bir değişimin gerçekleşmesi, yeni teknolojilerin toplumun ve insanlığın faydasına kullanılmaya başlanması yeni bir medeniyetin habercisi olabilir. İnsan odaklı ve kadim değerlerimizden neşet eden bir “Sağlık Medeniyeti” kurmak sağlıkta başarıdan başarıya koşan ülkemiz için mümkün olsa gerektir. Bunun için sağlık hizmetlerinde performans odaklı bir sistem yerine kalite ve verimlilik odaklı yeni bir sistem kurulmalıdır. Bu aşamada vakıf medeniyetimizi yeniden devreye almamız ve gönüllü sivil toplum kuruluşlarına sağlık hizmeti alanını açıp onları özel sektör gibi güçlendirmemiz gereklidir. Bilimin ve hikmetli bilginin öncülüğünde ve ahlakın rehberliğinde yeni bir adil sağlık düzeni ve belki bir “Sağlık Medeniyeti” kurmak için mevcut şartlar hiç bu kadar müsait olmamıştı. Ancak bunu bizim niyetimiz ve samimi gayretimiz belirleyecektir.